nationaal brandweer documentatie centrum

Inspectierapporten

Inspectierapporten

Rapport Veiligheidsbewustzijn brandweerpersoneel (maart 2005)

Ondanks de vele en herhaalde aanbevelingen naar aanleiding van de inspectieonderzoeken en de daarop volgende landelijke initiatieven, lijkt het dat er ten aanzien van het veiligheidsbewustzijn op operationeel niveau bij de brandweer weinig vooruitgang wordt geboekt. Daarom is een vervolgonderzoek opgestart, waarvan het rapport in maart 2005 aan de Tweede Kamer is gezonden en dat eind maart resulteerde in een groot symposium met dezelfde titel.

Rapport vakbekwaamheid brandweer (september 2004)

Dit rapport beschrijft de vakbekwaamheid van de bevelvoerders en officieren van dienst van gemeentelijke brandweerkorpsen met betrekking tot de bestrijding van binnenbranden of branden waarbij twee of meer tankautospuiten zijn ingezet.

Brand in de Koningkerk te Haarlem: onderzoek naar het brandweeroptreden (23 maart 2003)

Tijdens de blussing van een grote brand in de Koningkerk aan de Kloppersingel te Haarlem raken drie brandweerlieden van het korps Haarlem dodelijk gewond als één van de muren instort. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) heeft een diepgaand onderzoek ingesteld naar het brandweeroptreden tijdens de fatale brand en in maart 2004 haar rapport gepubliceerd.

Realistisch oefenen op oefencentra: De Binnenbrand (maart 2000)

De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden voor realistisch oefenen in Nederland. Met name is gekeken naar de mogelijkheden voor de bestrijding van binnenbrand, die de oefencentra in Nederland bieden. Daarnaast is onderzocht hoe het is gesteld met de praktische en oefenervaring van de Nederlandse brandweerman/-vrouw met betrekking tot het bestrijden van een binnenbrand.

Harderwijk: brand in een kamerverhuurbedrijf (27 januari 1998)

In de nacht van 26 op 27 januari 1998 breekt brand uit in een kamerverhuurbedrijf aan de Smeepoortstraat te Harderwijk. Uit de meldingen blijkt dat er mensen in gevaar zijn. De brandweer is snel met een drietal bluseenheden en een hoogwerker ter plaatse. Omstanders geven aan dat er zich waarschijnlijk nog twee mensen in het deels fel brandende pand bevinden. De brandweer begint van meerdere kanten met het reddings- en bluswerk. Wanneer de brand zich plotseling uitbreidt, worden twee brandweerlieden door het vuur ingesloten. De brandweer concentreert zich op een uiterste poging de twee te ontzetten. Het vuur blijkt sterker; de twee komen in de vlammen om. Later blijkt dat er, naast de twee brandweerlieden, ook een bewoner van het pand is omgekomen. De tweede vermiste bewoner bleek de nacht elders te hebben doorgebracht. De minister van Binnenlandse Zaken kan op grond van de Brandweerwet 1985 onderzoek laten uitvoeren naar aanleiding van een brand, ongeval of ramp. Dergelijk onderzoek wordt door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, verder te noemen Inspectie, verricht. De hoofddoelstelling van incidentonderzoek is dat door de bestuursorganen en operationele diensten lering kan worden getrokken uit de praktijk van de incidentbestrijding. In dit geval is het omkomen van twee brandweerlieden bij de brand in dit kamerverhuurbedrijf de directe aanleiding tot een onderzoek. Dakota-incident
(25 september 1996) Op 25 september 1996 is een vliegtuig, type Dakota DC 3, op de zandplaat Lutjeswaard ten noordoosten van Den Helder in de Waddenzee gestort. De in totaal 32 inzittenden zijn bij dit incident om het leven gekomen. Eén daarvan is met een helikopter van de Koninklijke Marine naar het ziekenhuis van Den Helder overgebracht en is diezelfde dag overleden. De minister van Binnenlandse Zaken kan op grond van de Brandweerwet 1985 onderzoek laten uitvoeren naar aanleiding van een brand, ongeval of ramp. Dergelijk onderzoek wordt door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding verricht. De hoofddoelstelling van incidentonderzoek is dat door de bestuursorganen en operationele diensten lering kan worden getrokken uit de praktijk van de incidentbestrijding en hulpverlening. De combinatie van een groot aantal slachtoffers en de noodzaak van gecoördineerde hulpverlening is voldoende aanleiding voor incidentonderzoek. Bij dit incident is bovendien op grond van de eerste informatie twijfel ontstaan of bij een groot aantal gewonden de geneeskundige hulpverlening voldoende snel en adequaat op gang zou zijn gekomen (de opschaling). Gedurende ruim veertig minuten na de crash bestond namelijk nog geen duidelijkheid omtrent het aantal overlevenden en kon de mogelijkheid van enkele tientallen gewonden zeker niet worden uitgesloten. Het onderzoek is voornamelijk gericht op de opschaling aan de wal in deze periode.

Onderzoeksrapport vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven (15 juli 1996)

Op 15 juli 1996 is op de Vliegbasis Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische Luchtmacht bij een poging tot landing verongelukt. Het toestel vloog daarbij in brand. Bij dit ongeval zijn uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren. Al snel na het ongeval werden er, onder andere door een lid van de Tweede Kamer en in de pers, vragen gesteld over de kwaliteit van de hulpverlening. De minister van Binnenlandse Zaken heeft mede op verzoek van de burgemeester van Eindhoven en de minister van Defensie, aan de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding opdracht gegeven een onderzoek in te stellen naar de hulpverlening bij dit ongeval.

Eindrapport vliegtuigongeval Eindhoven (15 juli 1996)

De rapportage (eerste deel van oktober 1996 en dit eindrapport) geeft in zakelijke bewoordingen een beeld van de gebeurtenissen op 15 juli 1996 en de dagen erna. Bewust is gekozen voor een ingetogen benadering, omdat die de beste basis vormt om de algemeen geldende leermomenten naar boven te krijgen. Hierbij is in de beschrijving van de gebeurtenissen voorbij gegaan aan de bijzondere omstandigheden waaronder de hulpverleners hun werk moeten doen. Bij de beoordeling van de activiteiten van de hulpverleners is echter wel degelijk rekening gehouden met die omstandigheden.

Motorkade Amsterdam 19 april 1995 : onderzoek ongeval (19 april 1995)

In reactie op het ongeval dat op 19 april 1995 aan de Amsterdamse Motorkade het leven kostte aan een drietal brandweerlieden, heeft de Inspectie na overleg met de Amsterdamse korpsleiding, er toch van afgezien om zelf een volledig onderzoek in te stellen. Er is gekozen voor een constructie waarin de Amsterdamse brandweer het ongeval zelf zou onderzoeken en evalueren. Aangezien bij zelfonderzoek altijd de mogelijkheid bestaat dat de noodzakelijke objectiviteit en bereidheid om eigen falen te erkennen onvoldoende aanwezig zijn, werd besloten dat de inspectie het onderzoek op de voet zou volgen. Bij gebleken tekortkomingen zou de Inspectie alsnog aanvullend onderzoek doen, dit laatste is overigens niet noodzakelijk gebleken. Deze rapportage is een weerslag van de bevindingen van de inspectie met het Amsterdamse onderzoek. Daarnaast worden een aantal zaken van landelijk belang vanuit een eigen invalshoek belicht. 2e Helmerstraat Amsterdam 1 mei 1994 : onderzoek brand etagewoning
(1 mei 1994) Op 1 mei 1994 ontstond brand op de derde verdieping van een etagewoning in de 2e Helmersstraat in Amsterdam. Bij deze brand raakte een vrouw zwaar gewond. In eerste instantie werd door de brandweer aangenomen dat het slachtoffer was overleden. Bij de berging van het slachtoffer bleek dat zij leefde. Over de behandeling van het slachtoffer ontstond commotie bij het ambulancepersoneel. De politie heeft hierin aanleiding gezien om, in opdracht van de Officier van Justitie, een onderzoek in te stellen. Dit onderzoek was gericht op de vraag of er sprake was van strafbare feiten. De Officier van Justitie heeft op grond van de resultaten van het justitieel onderzoek aan het bevoegd gezag gemeld af te zien van vervolging van individuele brandweerlieden. Het onderzoek heeft volgens hem ‘grote structurele tekortkomingen’ bij de brandweer als organisatie aan het licht gebracht. Deze betreffen ‘onvoldoende opleiding en training en het ontbreken van duidelijke richtlijnen en instructies’. De burgemeester van Amsterdam heeft de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding verzocht een onafhankelijk onderzoek in te stellen naar mogelijke gebreken in de brandweerorganisatie die op deze brandbestrijding van invloed zijn geweest.

Het ongeval te Langerak (18 september 1993)

Op zaterdag 18 september 1993 heeft zich bij de bestrijding van een kleine brand in een houtvezelverwerkingsbedrijf te Langerak, gemeente Liesveld, een ernstig ongeval voorgedaan. Drie personen, waaronder twee brandweerlieden, zijn daarbij overleden en veertien personen, de meeste van de brandweer, zijn gewond geraakt. De minister van Binnenlandse Zaken heeft besloten om naar de oorzaak en de bestrijding van dit ongeval een onderzoek in te stellen. Centraal daarbij heeft de vraag gestaan of een dergelijk ongeval moet worden gerekend tot het onvermijdbare restrisico, dat inherent is aan het repressieve optreden van de brandweer, óf dat de kans op soortgelijke ongevallen verder kan worden verkleind. Deze vraag is beantwoord vanuit de doelstelling om naar aanleiding van het onderhavige incident zoveel mogelijk landelijk relevante leereffecten te verkrijgen.

Menaldum: onderzoek brand in Grenalda (serviceflat voor ouderen) (8 juli 1993)

Bij deze brand kwamen drie mensen om en werd de Graldastate, een serviceflat voor ouderen met 54 appartementen zwaar beschadigd. De gebeurtenis was voor de Inspectie Brandweerzorg en Rampbestrijding aanleiding een onderzoek in te stellen naar de oorzaken die aan deze tragische gebeurtenis ten grondslag liggen.

Tilburg 30 juni 1993 : onderzoek brand in garagebedrijf (30 juni 1993)

Op woensdag 30 juni 1993 is bij de bestrijding van een grote brand in een garagebedrijf in Tilburg een brandweerman omgekomen en een brandweerman zwaar gewond geraakt. Dit was aanleiding voor de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding om een onderzoek in te stellen naar de omstandigheden die hebben geleid tot het ongeval.

Rosmalen: onderzoek ongeval bij cursus-oefening (1 juni 1993)

Tijdens een cursus-oefening d.d. 1 juni 1993 te Rosmalen zijn twee brandwachten en twee instructeurs met ademhalingsmoeilijkheden naar het ziekenhuis gebracht en is een brandwacht aan de gevolgen van rookvergiftiging overleden. De inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding stelde in opdracht van de minister van Binnenlandse Zaken een onderzoek in (ex. artikel 19 Brandweerwet 1985), naar aanleiding van dit incident.

Onderzoek brand cadeauwinkel ‘Arcade’ te Zwolle (21 januari 1992)

Bij de nablussing van een brand in een winkelpand in de binnenstad van Zwolle op 21 januari 1992 zijn er twee brandwachten omgekomen en twee gewond geraakt. De
inspectie voor het Brandweerwezen stelde een onderzoek in en rapporteerde op 30 juni 1992.

Onderzoek brand Huis ter Duin in Noordwijk (25 januari 1990)

Op 25 januari 1990 brak er tijdens een vliegende storm brand uit in het Hotel Huis ter Duin in Noordwijk. Tijdens de blussing van de brand kwamen drie brandweerlieden om het leven. De Inspectie voor het Brandweerwezen stelde een onderzoek in en schreef daarover een rapport.

Brand in het politiebureau ‘s-Gravenhage. (25 december 1987)

Tijdens een brand in het celgebouw van het hoofdbureau van Politie kwamen twee brandweermensen en twee arrestanten om het leven. Naast een intern onderzoek heeft ook de Inspectie voor het Brandweerwezen een onderzoek ingesteld.

Brand in een bejaardenpension in Breda (23 februari 1979)

Bij een brand in het bejaardenpension aan de Duivelsbruglaan in Breda op 23 februari 1979 kwamen zeven personen om het leven en raakte één ernstig gewond. Door de districtsinspectie voor het Brandweerwezen werd over deze brand een rapport van bevindingen gemaakt.

Brand Hotel Polen Amsterdam. (9 mei 1977)

In de vroege ochtend van maandag 9 mei brak een felle brand uit in Hotel Polen aan het Rokin in Amsterdam. 31 hotelgasten en 2 bewoners van een aangrenzend pand kwamen om het leven. De Inspectie voor het Brandweerwezen stelde samen met de Amsterdamse brandweer een onderzoek in.

Rapportages grote branden buitenland 1971-1974 (1976)

Vanaf 1971 werden door de Inspectie voor het Brandweerwezen samenvattingen gemaakt van verslagen van branden in het buitenland, die veel aandacht hadden getrokken of waaruit veel lessen te leren vielen. In 1976 werden ze nog eens gebundeld.

Brand bij DSM in Beek (7 november 1975)

Vrijdag 7 november 1975 vond omstreeks 9.50 uur in de Naftakraker II (Nak II) van de N.V. DSM te Heerlen een explosie plaats. Deze Naftakraker is gesitueerd op de “Lokatie Kunststoffen” in de gemeente Beek (Limburg). De explosie werd gevolgd door een hevige brand in de krakerinstallatie zelf en in drie in de nabijheid van deze installatie gelegen opslagtanks voor nafta. Door de explosie c.q. brand werden 14 personen gedood en 109 gewond, waarvan er 45 na eerste hulp vervoerd werden naar de omiiggende ziekenhuizen. Zestien personen waren zwaar gewond en vele tientallen lichtgewonden waren verwond door rondvliegende glasscherven.

Brand bij Marbon Europe Amsterdam. (10 augustus 1971)

Op 10 augustus 1971 vond er tijdens opruimingswerkzaamheden na een lekkage van chemische stoffen een explosie plaats in de fabriek van Marbon Europe aan de Cyprusweg in Amsterdam, gevolgd door een grote brand. Bij de explosie raakten negen personen dodelijk gewond, waaronder vijf brandweerlieden van de Amsterdamse brandweer.

Branden te Weesp (3 april 1968)

Op 3 april 1968 ontstond een grote brand in een plasticverwerkende industrie in het centrum van Weesp. Door vliegvuur ontstond ook een grote brand in de gereformeerde kerk en kleinere branden in andere objecten. De inspectie voor het brandweerwezen maakte een summier rapport over deze brand.